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Rappels

L’arthrose est caractérisée par une dégradation du cartilage liée à une perturbation de l’homéostasie cartilagineuse au profit de la dégradation. Cette détérioration peut se faire selon 3 profils évolutifs :

• les chondrolyses rapides ou arthroses destructrices rapides, définies par la destruction totale du cartilage en 6 à 24 mois
• les arthroses d’évolution lente, sans poussée apparente
• les arthroses évoluant par poussées, avec une alternance de phases de chondrolyse et de phases de stabilité.

La membrane synoviale intervient également mais secondairement dans le processus de destruction, irritée et stimulée par les produits de dégradation du cartilage et synthétisant à son tour cytokines et métallo-protéases nocives pour le cartilage (cercle vicieux cartilagino-synovial - Figure 1). Ce mécanisme pourrait expliquer le phénomène de chondrolyse rapide.

Traitement médical de la gonarthrose

La prise en charge médicale de la gonarthrose va être différente selon le profil évolutif de la maladie.

I. Gonarthrose en poussée congestive

L’un des rôles importants du praticien est de traquer les poussées congestives de la maladie, souvent associées à une chondrolyse, afin de les traiter rapidement et de tenter de préserver le capital cartilagineux articulaire.

Lors d’une poussée congestive, la douleur jusque là mécanique, rythmée par l’effort, devient plus inflammatoire, plus permanente avec apparition de réveils nocturnes et d’un dérouillage matinal ; mais au genou, c’est la présence d’un épanchement articulaire (présence d’un signe du flot) qui authentifie la poussée congestive. Ce signal d’alarme doit être reconnu en gardant en tête le schéma suivant : articulation sèche = articulation " calme " au plan structural, articulation avec épanchement = risque de chondrolyse plus ou moins rapide.

La répétition des clichés radiologiques des genoux, de face, en charge, en extension, à 4 ou 6 semaines d’intervalle, réalisés dans le même centre de Radiologie et dans les mêmes conditions (sous amplificateur de brillance, rayons X tangents aux plateaux tibiaux) est le seul moyen de diagnostiquer une chondrolyse rapide fémoro-tibiale marquée par un pincement rapidement évolutif de 1 mm ou plus de l’interligne articulaire qu’on aura pris soin de mesurer à l’aide d’une règle millimétrée.

Le traitement de la poussée congestive doit être institué rapidement et doit s’attaquer logiquement aux différents protagonistes du cercle vicieux cartilagino-synovial ; il combine des thérapeutiques complémentaires (Figure 2) :

•En cas de " simple " poussée congestive :

• la ponction évacuatrice permet de retirer en partie les produits de dégradation du cartilage, les cytokines et les protéases présentes dans l’épanchement,
• l’injection intra-articulaire de corticoïdes, éventuellement répétée et associée à un repos de 24 heures, inhibe la sécrétion des protéases par les chondrocytes et la synoviale, et lutte contre la synovite réactionnelle.

•En cas d’échec marqué par la persistance d’un épanchement, ou d’emblée en cas de chondrolyse rapide confirmée radiologiquement, on proposera une trithérapie associant :

• un lavage articulaire en vue de retirer le plus complètement possible, les produits de dégradation du cartilage, ce qui nécessite parfois l’utilisation d’un trocart de 4 mm de diamètre comme voie de sortie du sérum physiologique, pour retirer les fragments cartilagineux macroscopiques,
• une injection de corticoïdes en fin de lavage,
• enfin, la mise en décharge du genou, en marchant avec deux cannes anglaises selon la technique du pas simulé, dans le but de mettre au repos les surfaces articulaires et d’éviter une nouvelle libération des produits de dégradation du cartilage. Cette mise en décharge sera poursuivie jusqu’à assèchement du genou et peut durer 6 à 8 semaines dans les chondrolyses vraies. Les raisons et le but de ce traitement assez astreignant doivent être clairement expliqués au patient afin d’assurer une bonne compliance. De même, la technique de la décharge doit être montrée au patient par le médecin et contrôlée au cours de la consultation.

Une couverture par anti-inflammatoires non stéroïdiens est prescrite, durant la période de décharge. Au sortir de la crise, un nouveau cliché radiologique est utile pour apprécier le résultat anatomique de la poussée et de son traitement.

II. Traitement durant la phase d’évolution lente

Durant la phase d’évolution lente, définie par un genou sans épanchement, le traitement se fonde sur une approche multifactorielle comprenant :

• des traitements non médicamenteux
• des traitements médicamenteux oraux
• des traitements locaux

1. Les Traitements non médicamenteux

Ils ont une place prépondérante dans la prise en charge thérapeutique au long cours de la gonarthrose et sont pourtant souvent délaissés (Tableau 1).

•Information du patient

Le praticien informera son patient sur sa maladie, ses profils évolutifs, les symptômes devant faire suspecter une poussée congestive d’arthrose, et la nécessité de consulter alors rapidement ; bien sûr, il expliquera les différentes possibilités thérapeutiques médicales et chirurgicales.

Différents traitements physiques ont pour but de décharger partiellement le cartilage lésé :

•Amaigrissement

La perte de poids chez les obèses est l’une des priorités du traitement de la gonarthrose. Il faut bien expliquer au patient que la perte de poids est un traitement utile et " rentable ", tant pour diminuer les douleurs et améliorer la fonction que pour tenter de ralentir l’évolution structurale de la gonarthrose ; enfin, si un jour une prothèse de genou est nécessaire, sa mise en place sera plus simple et sa longévité plus importante en l’absence de surpoids. Cette perte de poids chez un patient d’un certain âge, en surcharge pondérale depuis des années, devra se donner des objectifs accessibles, et sera au mieux obtenue par un suivi médical régulier chez un nutritionniste.

•Economie articulaire

Les conseils d’économie articulaire seront adaptés à l’âge, à l’activité professionnelle et extra-professionnelle. Cette économie articulaire consiste à éviter les exercices physiques sources de douleurs, comme par exemple le port de charges, les marches en terrain irrégulier, les stations debout trop prolongées, les montées et descentes d’escaliers trop fréquentes.

•Rééducation/entretien physique

La rééducation a pour but d’entretenir les amplitudes articulaires et l’endurance musculaire. Elle sera proposée en l’absence d’épanchement. Elle doit être douce, progressive, infra-douloureuse. Ses objectifs seront précisés par le praticien sur son ordonnance en fonction des données de son examen clinique. Ainsi, la présence d’un flessum nécessitera des exercices de posture du genou en extension, une faiblesse, une insécurité et une amyotrophie du quadriceps nécessiteront des exercices de renforcement musculaire isométrique complétés par une rééducation proprioceptive adaptée.

En présence d’une chondropathie fémoro-patellaire, la rééducation sera axée sur un étirement de l’appareil extenseur et des ischio-jambiers en vue de diminuer les contraintes sur ce compartiment. Les séances de kinésithérapie seront relayées à domicile par un programme simple d’auto-rééducation : postures en extension (en étant assis, le pied posé sur un tabouret) et contractions isométriques du quadriceps. Un entretien physique régulier sous forme d’une marche journalière, de vélo ou de natation en piscine municipale sera conseillé. Les modalités et les résultats de cette rééducation seront contrôlés par le praticien lors des visites de suivi.

•Appareillage

•Chaussures à semelles souples, absorbant les chocs

Dans la gonarthrose, de bonnes conditions de marche peuvent améliorer la déambulation. Il est conseillé de porter de bonnes chaussures à semelles souples et absorbant l’onde de choc de la marche sur terrain dur.

•Orthèses adaptées (genou, pied)

Le patient pourra bénéficier lors d’efforts physiques d’une genouillère souple jouant un rôle de rappel proprioceptif. En cas de laxité ligamentaire latérale, objectivée à l’examen, la genouillère devra être renforcée latéralement et sera parfois même articulée. Des orthèses plantaires adaptées pourront tenter de lutter contre un morphotype varisant ou valgisant : par exemple, orthèses plantaires avec barre externe pronatrice (valgisante) en cas de gonarthrose fémoro-tibiale interne avec arrière-pied varus ou neutre (ce traitement est en cours d’évaluation dans une étude prospective, contrôlée, randomisée).

•Port d’une canne

L’intérêt du port d’une canne (ou d’un parapluie) du côté controlatéral à l’articulation atteinte, sera expliqué au patient et pourra lui rendre service lors des marches prolongées.

• Soutien psychologique

Les facteurs psychologiques peuvent influencer négativement les phénomènes douloureux et la perception du handicap. Dans ce domaine, il a été montré qu’un simple suivi par appel téléphonique mensuel par du personnel infirmier améliorait la douleur et la fonction des patients.

2. Les traitements médicamenteux oraux

Ces traitements viendront en complément des traitements non médicamenteux (Tableau 1).

•Traitements symptomatiques d’action rapide

. Antalgiques

En présence de douleurs purement mécaniques, la préférence ira aux antalgiques, en premier lieu le paracétamol, puis les antalgiques de niveau 2 : dextropropoxyfène ou codéinés.

Le traitement antalgique ne sera pas systématique ni permanent, mais pris à bon escient, avant les efforts pénibles.

. Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Le bénéfice d’un anti-inflammatoire non stéroïdien, non dénué de risque chez des patients âgés et polymédicamentés, devra être comparé pour chaque patient à l’action d’un antalgique simple. La prescription d’anti-inflammatoires non stéroïdiens sera limitée dans le temps et volontiers réservée à des douleurs d’horaire inflammatoire.

•Traitements symptomatiques d’effet différé et prolongé

Ces médicaments ont montré une certaine efficacité symptomatique dans l’arthrose sans démonstration pour le moment d’un effet structural. Plusieurs médicaments sont à notre disposition : insaponifiables d’avocat et de soja, sulfate de chondroïtine, diacerhéine. Ils semblent intéressants comme traitement de fond des patients arthrosiques souffrant de façon régulière, malgré les thérapeutiques non médicamenteuses et médicamenteuses d’action rapide, notamment lorsque plusieurs articulations sont impliquées dans le processus arthrosique. Ils permettraient entre autre de réduire la consommation d’antalgiques et d’AINS. Ils doivent être prescrits pour au moins 6 mois en prévenant le patient que l’effet est retardé, débutant après 2 mois environ.

•Traitements à visée anxiolytique/antidépressive

L’anxiété, voire un état dépressif, peuvent jouer le rôle de caisse de résonance, amplifiant les phénomènes douloureux ; ils devront être pris en compte et éventuellement traités.

3. Les traitements locaux

Ils peuvent être péri-articulaires ou intra-articulaires (Tableau 1).

•Traitements locaux péri-articulaires

Ils visent à diminuer les phénomènes douloureux tendino-ligamentaires ou périméniscaux.

. Les gels anti-inflammatoires sont souvent utilisés par les patients

. L’infiltration périarticulaire de corticoïdes en " loco dolenti " peut rendre de grands services en particulier en présence d’une douleur précise de l’interligne fémoro-tibial interne. Cette douleur souvent appelée " périméniscite " a en fait différentes causes intriquées, bien vues en arthroscopie et correspondant aux lésions des 3 structures palpées sur l’interligne interne, genou fléchi à 90° : la synoviale périméniscale (et péricartilagineuse), le ménisque interne et le cartilage du condyle et du plateau interne.

Cette zone latérale des cartilages fémoro-tibiaux est la zone portante fonctionnelle du compartiment où prédominent les lésions cartilagineuses mais aussi les lésions méniscales. Il n’est pas rare de constater, au contact du cartilage lésé, une synovite périméniscale réactionnelle pouvant expliquer en partie les douleurs.

Néanmoins devant une douleur précise de la partie moyenne de l’interligne interne, surajoutée au fond douloureux chronique habituel de la gonarthrose, on évoque volontiers une lésion méniscale associée à la gonarthrose (méniscarthrose), en particulier une fissure horizontale pouvant aller jusqu’à l’attache capsulaire du ménisque, ou un ménisque polyfissuraire en cas d’arthrose évoluée. Il n’est pas rare de constater en arthroscopie, un bouquet de synovite en périphérie de ces fissures. Ces lésions méniscales doivent avant tout être traitées médicalement, car 1) même fissuré, le ménisque conserve une certaine fonction d’amortisseur et de répartition des forces de pression, 2) le risque principal des régularisations méniscales arthroscopiques au cours de la gonarthrose est l’aggravation, parfois rapide, des lésions cartilagineuses et de l’état fonctionnel du patient.

Dans cette optique, l’infiltration de corticoïdes au point douloureux de l’interligne fémoro-tibial interne, genou fléchi à 90°, en s’insinuant entre condyle et plateau avec une aiguille de faible diamètre, peut soulager les patients parfois durablement, sans doute en agissant sur la synovite périméniscale.

•Traitement local intra-articulaire à effet symptomatique différé et prolongé

Il s’agit des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique. Ce traitement a une action symptomatique retardée apparaissant au cours ou au décours de la série d’injections (3 à 5 en fonction du produit) et pouvant se prolonger jusqu’à 12 mois.

Il est proposé en cas de gonarthrose avec peu ou pas d’épanchement, insuffisamment calmée par les autres thérapeutiques, avec des douleurs quotidiennes invalidantes, chez des patients actifs. Il sera d’autant plus indiqué (et efficace) que l’atteinte radiologique est modérée avec persistance d’un interligne radiologique en extension et en schuss.

Néanmoins, ce traitement peut être tenté chez des patients souffrant de gonarthrose évoluée mais ne voulant pas ou ne pouvant pas être opérés.

Il représente également une alternative aux anti-inflammatoires non stéroïdiens lorsque ceux-ci sont mal tolérés ou contre-indiqués.

Enfin, au sortir d’une phase de chondrolyse, son utilisation parait logique, une fois l’assèchement du genou obtenu.

Conclusion

La prise en charge médicale de la gonarthrose est multifactorielle. Elle doit tenir compte de la phase évolutive de la maladie et utiliser l’ensemble de l’arsenal thérapeutique, sans oublier les traitements non médicamenteux. En cas d’échec de cette prise en charge médicale " globale ", le recours à la chirurgie est licite.

Tableau 1 : Traitement de la gonarthrose durant la phase d’évolution lente

1. Traitements non médicamenteux

2. Traitements médicamenteux oraux

3. Traitements locaux