Thierry BOYER

Rhumatologie, Arthroscopie, Médecine du Sport

Publications

 

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Genou

L'arthroscopie dans la pathologie fémoro-patellaire. Indications et résultats

Th. Boyer

Gonalgie antérieure du sportif

Th. Boyer

Sport et gonarthrose

Th. Boyer, H. Olivier

Intérêt et limites actuelles de l'arthroscopie du genou

Th. Boyer

L'arthroscopie dans la pathologie fémoropatellaire. Indications et résultats

Thierry BOYER

 

La place de l'arthroscopie dans la pathologie fémoro-patellaire a été récemment étudiée dans le cadre de la conférence de consensus sur l'arthroscopie du genou et a fait l'objet d'une recommandation médicale qu'il convient de rappeler : « l'arthroscopie n'a aucune place dans le diagnostic d'un syndrome fémoro-patellaire. Elle garde quelques rares indications thérapeutiques en cas de douleurs rebelles pour lesquelles est évoqué le rôle d'une plica ou d'un clapet cartilagineux » .

L'arthroscopie fémoro-patellaire peut être envisagée dans plusieurs types de pathologies : les chondropathies rotuliennes et les lésions cartilagineuses « particulières » sur rotules centrées ; les plicae synoviales ; les instabilités rotuliennes ; l'arthrose fémoro-patellaire avérée.

Nous n'aborderons pas le problème particulier des lésions aiguës traumatiques où l'arthroscopie ne trouve d'ailleurs qu'une place restreinte.

1- La chondropathie rotulienne est extrêmement fréquente et cette fréquence augmente avec l'âge [7, 9]. Une étude prospective multicentrique a été réalisée en 1995 par la Société Française d'Arthroscopie [13]. Il s'agit d'un examen systématique du cartilage rotulien de 535 genoux stables, non arthrosiques porteurs de lésions méniscales traitées par arthroscopie. Cette étude confirme les données de la littérature : l'âge est le paramètre essentiel influençant le score cartilagineux ; les lésions cartilagineuses sont fréquentes (44%) mais souvent asymptomatiques ; il n'existe pas de parallélisme entre lésion cartilagineuse et douleur rotulienne ; les signes rotuliens sont 7 fois plus fréquents chez les femmes alors que les lésions du cartilage ne sont que de 30% supérieures à celles des hommes (score cartilagineux).

Les lésions cartilagineuses sont classées en 4 stades :

stade I : ramollissement du cartilage (chondromalacie)
stade II : fissurations superficielles
stade III : fissurations profondes
stade IV : ulcération du cartilage mettant à nu l'os sous-chondral.

Plusieurs gestes arthroscopiques ont été proposés :

le lavage dont le mode d'action serait l'élimination de facteurs d'entretien de l'inflammation.
le "shaving" : suppression des franges cartilagineuses dans les stades II et III à l'aide d'un résecteur motorisé.
l'émondage : geste plus agressif comportant l'excision des fragments instables.
 les perforations de Pridie.
 l'abrasion de l'os sous-chondral dans les stades IV.
 plus récemment l'application du Laser.

A notre connaissance, seul le travail de Ogilvie-Harris et Jackson [20] porte spécifiquement sur la rotule. Il comporte 319 patients ; le seul critère de sélection était la présence d'un syndrome rotulien résistant au traitement médical pendant six mois. La série comporte donc des rotules stables ou instables ; tous les stades de chondropathie sont représentés. Les gestes pratiqués sont variables et associent lavage, shaving, résections et éventuellement section d'aileron rotulien externe. Les auteurs concluent à un excellent effet du lavage sur le stade I. L'association du shaving dans le stade II améliorerait les résultats à 1 an. La qualité du résultat dépendrait du stade lésionnel. Dans les stades évolués, les bons résultats immédiats ne persisteraient pas.

Les autres travaux qui ont été publiés portent sur les chondropathies du genou en général, et plus volontiers sur les lésions fémoro-tibiales. Quoiqu'il en soit, aucun travail prospectif, contrôlé n'apporte la preuve de l'intérêt des gestes arthroscopiques sur les chondropathies. La majorité des auteurs en France s'accordent pour penser qu'il faut se garder de tout geste agressif, type abrasion, et que le shaving n'a pas d'intérêt démontré. Le lavage articulaire pourrait être intéressant dans les épanchement récidivants. Sa supériorité sur la simple ponction a récemment été mise en doute mais il s'agissait de lavage à l'aiguille et non de lavage arthroscopique.

 

Les plicae synoviales

Il s'agit de reliquats congénitaux qui forment des replis de la synoviale. Le repli inférieur qui accompagne le ligament croisé antéro-externe ne s'accompagne d'aucune pathologie connue. Le repli supérieur s'il est complet peut isoler le cul de sac sous-quadricipital de la cavité articulaire ; une pathologie du cul de sac pourra alors réaliser un épanchement ¨suspendu¨.

La plica médio-patellaire ou repli synovial interne a été une découverte de l'arthroscopie. De très nombreux travaux lui ont été consacrés [10, 11]. Il est présent chez 25 % des patients.

Un repli large peut entrer en conflit avec la rotule et/ou la trochlée, devenir fibreux et pathologique. Cette éventualité est cependant peu fréquente. Les signes cliniques sont des douleurs antéro-internes, des pseudo-blocages, une hydarthrose. Le tableau réalisé est tantôt proche d'un syndrome fémoro-patellaire tantôt pseudo-méniscal. Les radiographies sont normales ; l'arthrographie ou l'arthro-scanner peuvent mettre en évidence le repli [15, 18], en apprécier la taille et détecter parfois des lésions chondrales dans la zone de conflit .

En fait seule l'arthroscopie peut réellement apprécier le caractère pathologique de la plica interne en obéissant à des critères stricts : repli large, inflammatoire ou fibreux, venant franchement au contact des surfaces articulaires sur lesquelles sont apparues éventuellement des lésions chondrales, absence d'autre lésion articulaire expliquant la symptomatologie. La biopsie du repli confirme son caractère pathologique. Le traitement est la résection arthroscopique du repli. Cette attitude est confortée par l'étude comparative prospective randomisée de Johnson [17]. Seuls les replis franchement pathologiques doivent être traités et en aucun cas la seule présence d'un repli synovial interne ne justifie sa résection.

 

2- Les lésions particulières

2-1 L'ostéochondrite disséquante rotulienne

Il s'agit d'une affection rare puisque depuis Rombold en 1936 ; 70 cas seulement avaient été publiés dans la littérature en 1980 [14] et 100 en 1993 [19]. Elle touche surtout l'adolescent de 13 à 16 ans (âges extrêmes 11 - 21 ans). Elle ne doit pas être confondue avec les lésions traumatiques par instabilité rotulienne. Elle est caractérisée par la séparation d'un fragment ostéo-chondral.

Son origine est inconnue. Une revue historique exhaustive de la littérature sur les ostéochondrites du genou en général (et non sur la rotule) a récemment été faite par Cugat et Coll. [5]. Les hypothèses physiopathologiques sont surtout partagées entre nécrose localisée ou séparation d'un noyau d'ossification. La nécrose pourrait être idiopathique mais aussi consécutive à des troubles vasculaires par traumatisme ou micro-traumatismes répétés . Caffey [in 14] pense qu'il s'agit d'une sorte de fracture de fatigue de l'os sous-chondral , la nécrose du fragment survenant ultérieurement. Marandola et Prietto [19] font aussi des contraintes sur l'os sous-chondral le facteur essentiel de la survenue de l'affection. La séparation de noyaux d'ossification expliquerait par contre mieux les formes bilatérales et les formes familiales.

Au stade de séquestre en place, les symptômes se résument à un syndrome rotulien associé dans 60 % des cas pour Schwarz et coll. [21], à un épanchement articulaire. La radiographie montre un fragment sous-chondral arrondi ou ovalaire reposant dans une niche représentée par une encoche semi-circulaire condensée. Le siège de prédilection est la crête centrale, plutôt à sa partie basse [19, 21] et volontiers sur son versant interne ou en plein centre.

Au stade de séquestre libre, les phénomènes de "souris articulaire" peuvent s'associer aux précédent symptômes ; dans certains cas ils sont l'élément révélateur. Les radiographies et le scanner montrent la niche vide et le corps étranger.

Il convient de signaler la phase intermédiaire, où le séquestre est en cours de détachement, encore pédiculé en "battant de cloche".

Dans la littérature, les travaux sur le traitement des ostéochondrites spécifiquement rotuliennes sont rares. L'abstention thérapeutique est conseillée en cas de forme asymptomatique de découverte fortuite. Le traitement médical comportant essentiellement la suppression du sport et le repos relatif est réservé aux formes mineures sans symptôme majeur. Dans les formes cliniquement bruyantes un geste chirurgical ou arthroscopique doit être proposé.

Le traitement classique est l'ablation du séquestre avec curetage de la niche [8, 14] éventuellement associé à des perforations du fond de la niche. Stougaard [13] rapporte des résultats avec un recul de 8 à 18 ans chez 8 patients opérés . Quatre étaient considérés comme guéris ; trois avaient un syndrome rotulien intermittent ; un conservait des épanchements. Schwarz rapporte ses résultats sur 31 cas chez 25 patients et ne retrouve que 38 % de bons et très bons résultats ; la série mélange malheureusement ostéochondrite et fracture ostéochondrales par accidents d'instabilité.

Le premier cas de fixation par vis sous arthroscopie a été rapporté par Marandola et Prietto [19]. Les radiographies montraient une consolidation à 6 semaines ; le résultat est considéré comme très bon. Il devra néanmoins être confirmé par des publications ultérieures.

 

2-2 La lésion chondrale localisée

Cette lésion très particulière, différente de la chondropathie rotulienne, nous paraît mériter l'attention des arthroscopistes [1, 2].

Matériel.

Nous avons rencontré la lésion chondrale localisée (L.C.L.) dans 33 cas chez 32 patients, un sujet ayant présenté une atteinte bilatérale à un an d'intervalle. La répartition selon le sexe est de 18 hommes pour 14 femmes. L'âge moyen est de 19,2 ans avec des extrêmes de 12 et 30 ans. Une pratique sportive est retrouvée dans 28 cas ; il s'agit soit de sports de loisir soit de sports de compétition.

Clinique.

Le genou droit a été atteint 21 fois, le gauche 12 fois. La durée moyenne des troubles entre leur apparition et l'arthroscopie a été de 26 mois avec des extrêmes de 2 et 48 mois.

La symptomatologie était la suivante :

Dans 24 cas sur 33 il s'agissait d'un syndrome fémoro-patellaire banal.
Un traumatisme franc dans les antécédents immédiats n'a été noté que 3 fois.
Les signes sont apparus brutalement 12 fois alors qu'ils se sont installés progressivement 21 fois.
Dans tous les cas il existait une gène fonctionnelle marquée, obligeant les patients à cesser ou à réduire leur activité sportive.
Des pseudoblocages ou accrochages ont été relevés 5 fois.
Un flessum de quelques degrés a été noté 8 fois.
Dans 22 cas il existait une hydarthrose toujours modérée.

Des radiographies de face, de profil et en incidence axiale à 30° ont été réalisées dans tous les cas. Elles étaient normales 31 fois ; dans 2 cas il existait une petite géode finement cerclée en regard de la lésion. Une scintigraphie a été demandée 7 fois ; elle a toujours été normale. Une arthrographie a été réalisée 12 fois en raison d'un doute sur l'intégrité méniscale ; elle a été interprétée 10 fois comme normale pour la rotule ; 2 fois apparaissait une pénétration de produit de contraste sur le cliché analysant la facette interne. Un arthroscanner a été réalisé 8 fois. Dans 2 cas l'attention a été attirée sur la le cartilage de la facette interne de la rotule. Une I.R.M a été réalisée 6 fois et interprétée chaque fois comme normale en ce qui concerne le cartilage rotulien.

Arthroscopie.

L'arthroscopie a été pratiquée de façon classique avec ou sans utilisation d'un garrot pneumatique, sous anesthésie locale ou générale. La lésion qui fait l'objet de ce travail est anatomiquement stéréotypée. C'est une lésion chondrale, isolé , de petite taille (0,5 à 1 cm2), siégeant sur la facette interne de la rotule , près de son bord interne , à sa partie moyenne ; le reste de la rotule est strictement normal , indemne de toute chondropathie. La lésion forme un petit volet cartilagineux, remanié, plus ou moins déchiqueté, habituellement appendu à la face inférieure de la rotule ; parfois il est encore en place et peut être soulevé à l'aide du crochet palpateur; une petite niche apparaît alors , au fond de laquelle il persiste toujours du cartilage, l'os sous chondral n'étant pas à nu. Il n'existe pas d'image en miroir sur la trochlée. L'examen articulaire est par ailleurs normal : pas de lésion méniscale ou ligamentaire , pas de repli synovial interne pathologique. Dans la grande majorité des cas cette lésion a été une découverte d'arthroscopie.

Le traitement réalisé au cours de l'arthroscopie a consisté en une simple résection du volet cartilagineux . Parés résection il persistait bien entendu un petit défect cartilagineux qui n'a fait l'objet d'aucun curetage. Les résultats ont été appréciés sur la douleur, l'hydarthrose, le flessum et la reprise de l'activité sportive. Parmi les 33 cas observés, 24 ont pu être réexaminés. Le recul moyen est de 34 mois ( 12 mois à 8 ans). Les douleurs ont complètement disparu 16 fois , des douleurs modérées ont persisté 4 fois , elles sont restées inchangées 4 fois. L'hydarthrose qui était présente dans 18 cas ( dans le groupe des patient réexaminés) a persisté 2 fois.

Le sport de loisir ou en compétition était pratiqué par 20 patients. La reprise du sport s'est effectuée 10 fois au même niveau, 6 fois à un niveau inférieur ; dans 4 cas le sport a dû être abandonné.

 

Discussion

Si le tableau clinique de la lésion chondrale localisée est voisin de celui d'une chondropathie rotulienne, il faut noter la fréquence de l'hydarthrose et du flessum, deux signes qui sont loin d'être habituels dans la chondropathie rotulienne chez le sujet jeune. Plusieurs hypothèses peuvent être avancées pour tenter d'expliquer l'origine de cette lésion :

Un traumatisme pourrait être en cause , la lésion serait alors une petite fracture chondrale pure ; cependant nous n'avons pratiquement jamais noté de traumatisme significatif chez nos patients pourtant jeunes et sportifs.

Une instabilité rotulienne ; aucun patient n'avait de signes cliniques ou radiographiques d'instabilité. Cela ne permet cependant pas d'exclure l'hypothèse d'une instabilité mineure infra-clinique .

Un "furoncle malacique" de Ficat [12] qui est une zone circonscrite de ramollissement rotulien; une telle lésion par le biais des micro- traumatismes répétés pourrait éventuellement évoluer vers une L.C.L. cependant le terrain et le siège de la lésion sont différents.

Une ostéochondrite de la rotule "à minima" : terrain identique (sujets jeunes , prédominance masculine, sportifs)

En conclusion, il s'agit d'une lésion originale qui pourrait bénéficier d'une résection arthroscopique. Il s'agit cependant l'étude que nus présentons est rétrospective et ouverte ; elle ne permet pas de conclure à l'efficacité de la résection arthroscopique.

 

2-3 Les fractures chondrales isolées de la trochlée.

Elles ont été récemment rapportées par Chambat et Boulahia [3] à propos de 7 cas et paraissent représenter une entité particulière. Il s'agit d'une lésion survenant chez les sportifs de haut niveau. Le mécanisme est une violente contraction du quadriceps. La lésion est un défect chondral plus ou moins étendu avec berges décollées . La résection arthroscopique a permis pour les 6 patients qui ont un recul suffisant une reprise du sport au même niveau dans 4 cas .

 

3- L'instabilité rotulienne

L'intérêt de la section de l'aileron rotulien externe (S.A.R.E.) dans les luxations récidivantes de la rotule est diversement apprécié dans la littérature qui fait état de 30 à 100% (!) de bons résultats. La plupart des auteurs considèrent que la place de l'arthroscopie est très limitée dans cette indication.

L'association - section de l'aileron externe - plastie de l'aileron interne dans les instabilités objectives selon la classification de Dejour et Walch est défendue par Chassaing [4]. Il obtient de bons résultats sur la stabilité, avec, en particulier, une absence de récidives de luxation chez tous les patients de sa série , mais de moins bons résultats sur les douleurs résiduelles.

 

4- L'arthrose fémoro-patellaire

Très peu de travaux ont été publiés sur le traitement arthroscopique de l'arthrose fémoro-patellaire. Les tentatives de traitement endoscopique de l'arthrose intéressent le plus souvent des arthroses fémoro-tibiales plus ou moins associées à des atteintes fémoro-patellaires. Les gestes pratiqués sont eux aussi très disparates : section de l'aileron externe, lavage, shaving, débridement , abrasion de l'os sous-chondral, exérèse d'ostéophytes, méniscectomies , etc...

Jackson et coll. [16] ont étudié l'intérêt de la section de l'aileron rotulien externe associé au « nettoyage » articulaire. Avec un recul moyen de 6 ans ils ont obtenu 56% de bons et excellents résultats, seuls 20 % des patients estimant n'avoir tiré aucun bénéfice de l'intervention. Christel et coll. [6] à propos de 30 cas d'arthrose ou pré-arthrose fémoro-patellaire obtiennent 50% de bons et excellents résultats. Malheureusement, là encore les stades lésionnels et les gestes pratiqués sont très disparates.

 

Conclusion

L'indication d'une arthroscopie dans la pathologie fémoro-patellaire doit être posée avec prudence. Il convient de se rappeler que la douleur antérieure du genou conserve tout son mystère et qu'il n'existe aucun parallélisme entre cette douleur et l'altération du cartilage constatée sous arthroscopie. Il existe cependant quelques lésions particulières réalisant des dérangements mécaniques francs avec surtout présence d'un épanchement articulaire qui justifient une exploration arthroscopique. L'arthroscopie comme moyen thérapeutique dans l'arthrose fémoro-patellaire ne doit pas être, à priori, condamnée, mais aucun travail n'apporte actuellement une preuve formelle de son efficacité.

 

Références

1- BOYER TH, VALEANI-BARBIER I : La lésion chondrale localisée de la facette interne de la rotule du jeune sportif. J Med de Lyon, 1988, 1438, 133-135

2- BOYER TH. La chondrectomie dans les lésions du cartilage rotulien. Annales de la Société Française d'Arthroscopie Monographie Sauramps Ed. 1996 p. 35-38

3- CHAMBAT P, BOULAHIA A. Lésions cartilagineuses trochléennes. Annales de la Société Française d'Arthroscopie, Monographie Sauramps Ed. 1996, p.39-40.

4- CHASSAING V. Pathologie fémoro-patellaire : traitement par raphie interne. Annales de la Société Française d'Arthroscopie Monographie Sauramps Ed. 1996

5- CUGAT R, CUSCO X, MONLLAU J.C, VILARO J, JUAN X, RUIZ-COTORRO A. Osteochondritis Dissecans : A historical review and its treatment with cannulated screws. Arthroscopy, 1993, 9, 675-684.

6- CHRISTEL P, DJIAN P, WITWOET J. Debridement arthroscopique dans l'arthrose et la préarthrose fémoro-patellaire. Annales de la Société Française d'Arthroscopie Monographie Sauramps Ed. 1996, p. 47-51.

7- DEBURGE A, BENOIST M. Chondropathies traumatiques de la rotule. Rev Prat, 1977, 2 , 537-544.

8- DESSAI SS, PATEL MR, MICHELLI LJ, SILVER JW, LIDGE RT. Ostéochondritis dissecans of the patella. J Bone Joint Surg, 1987, 69-B, 320-325

9- DORFMANN H, DEBIEVRE J. Arthroscopie et derangements internes du genou. In « Actualités Rhumatologiques 1975 » de Seze S, Ryckewaert A, Kahn MF, Lemaire V, Expansion scientifique Française 1976.

10- DORFMANN H, ORENGO P, AMARENCO G. Pathologie des replis synoviaux du genou. Revue du Rhumatisme 1982, 49, 67-73.

11- DUPONT JY. Les replis synoviaux du genoux. Aspects anatomiques, physiopathologiques et cliniques. Journal de Traumatologie Sportive 1990, 7, 25-38.

12- FICAT P. Chondromalacie de la rotule. Rev Med, 1979, 1745-1752.

13- FRANK A. Evaluation de l'état du cartilage fémoro-patellaire. Etude multicentrique. Annales de la Société Française d'Arthroscopie Monographie Sauramps Ed. 1996, p. 73-77

14- GLIMET TJ. L'ostéochondrite dissequante de la rotule. In « Expansion scientifique Française 1980 » de Seze S, Ryckewaert A, Kahn MF, Lemaire V. Actualités Rhumatologiques 1980 p.88-92.

15- HODGE JC, GHELMAN B, O'BRIEN SJ, WICKIEWICZ TL. Synovial plicae and chondromalacia patellae. Correlation of results of CT arthrography with results of arthroscopy. Radiology, 1993, 186, 827-831.

16- JACKSON RW, KUNKEL SS, TAYLOR GJ. Lateral retinacular release for patello-femoral pain in the older patient. Arthroscopy, 1991, 7, 283-286.

17- JOHNSON DP, EASTWOOD DM, WITHEROW PJ. Symptomatic synovial plicae of the knee. J Bone joint Surg, 1993, 75-A, 1485-96

18- LAISSY JP, SHOUMAN-CLAYES E, LACOMBE P, DUPONT JY, HALIMI P, FRIJA G. Value and limits of arthrography in the study of pathological medio-patellar plicae of the knee ; a comparison with arthroscopy. European Journal of Radiology 1990, 11, 93-97.

19- MARANDOLA MS, PRIETTO CA. Arthroscopic Herbert screw fixation of patellar osteochondritis dissecans. Arthroscopy, 1993, 9, 214-216.

20- OGILVIE-HARRIS DJ, JACKSON RW.The arthroscopic treatment of chondromalacia patellae J Bone Joint Surg, 1984, 66B, 660-665.

21- SCHWARZ C, BLAZINA ME, SISTO DJ, HIRSH LC. The reults of operative treatment of osteochondritis dissecans of the patella. Am J Sports Med, 1988, 16, 522-529.

22- STOUGAARD J. Osteochondritis dissecans of the patella. Acta Orthop Scand, 1974, 45, 111-118.

 

 

Gonalgie antérieure du sportif

T. BOYER*

 

La démarche diagnostique devant un genou douloureux chez un sportif doit être menée de manière systématique.

L'interrogatoire du sportif revêt une importance particulière.

En faveur d'une origine mécanique et sportive, on retiendra :

un début brutal après un traumatisme ou un effort particulier; en cas de traumatisme, on s'efforcera de faire préciser le mécanisme : au minimum, il est capital de savoir s'il s'agit d'un choc direct ou indirect, ou d'un mécanisme de torsion.

une douleur strictement limitée à un genou

un horaire mécanique, lié aux mouvements du genou

 

L'évaluation clinique

L'examen clinique du genou doit être mené de façon programmée par comparaison au coté opposé.

L'inspection recherche une amyotrophie, une déformation en valgus, en varus ou en recurvatum, un trouble de torsion du squelette, un recul de la tubérosité tibiale antérieure (TTA) en flexion par rapport au côté opposé qui traduirait une lésion du croisé postérieur, une tuméfaction externe sur l'interligne correspondant à un kyste méniscal.

La palpation recherche

- un épanchement (choc rotulien, rénitence du cul de sac quadricipital, tuméfaction postérieure traduisant un kyste poplité qui n'est que le "trop plein du genou"),

- une douleur sur les insertions tendineuses évocatrice d'une tendinopathie :

en avant : insertion haute du tendon rotulien sur la pointe de la rotule, corps du tendon à son tiers moyen, insertion basse sur la TTA; insertion du tendon quadricipital au bord supérieur de la rotule, tendons de la patte d'oie sur la face antérieure du tibia,

 

Les principaux signes rotuliens sont

le toucher rotulien : en fait ce signe est très peu spécifique car il consiste surtout à écraser la synoviale contre la facette rotulienne comme sur un billot. Il devient douloureux dés que la synoviale est anormale quelle qu'en soit la cause,

le rabot ou sensation anormale de frottement sous la rotule; il est surtout évident en cas d'arthrose fémoro-patellaire patente,

les contractions contrariées de l'appareil extenseur en repoussant successivement la rotule dans toutes les directions.

 

Les examens complémentaires de première intention se résument à des radiographies sans préparation de face en charge, de profil et en défilé axial à 30° de flexion. Ces clichés ont une valeur incomparable et ne doivent en aucun cas être négligés au profit d'examens plus sophistiqués.

La ponction exploratrice par la numération des éléments cellulaire permet d'orienter très fortement le diagnostic :

- un liquide pauvre en cellules (moins de 1000 / mm3) est de nature mécanique,

- un liquide riche en cellules (plus de 2000 /mm3) évoque un processus inflammatoire.

- un liquide très riche en cellules peut faire craindre une arthrite septique.

 

La démarche diagnostique va se faire en fonction des données recueillies

 

La première étape consiste à éliminer :

une douleur projetée : pathologie de hanche, radiculalgie,

une douleur survenant chez un sportif mais n'ayant en fait aucun rapport avec le sport :

- rhumatisme inflammatoire (survenue progressive, dérouillage, liquide riche en cellules, douleurs éventuellement oligo ou polyarticulaires, VS accélérée, sérologie éventuellement positive),

- synovite villo-nodulaire ( épanchement chronique ou récidivant peu douloureux, hémorragique à la ponction),

- manifestations "fonctionnelles" (douleurs volontiers bilatérales, antérieures ou diffuses, sans épanchement, plus particulièrement chez l'adolescente),

- pathologie osseuse (radiographies).

 

La seconde étape est une approche diagnostique qui peut être menée de la façon suivante.

En présence d'un épanchement non hémorragique

Il existe un épanchement (mécanique et non hémorragique à la ponction). Cet élément est capital car il élimine d'emblée tous les diagnostics extra-articulaires et en particulier toutes les tendinites et apophysites.

 

Une lésion du cartilage

L'ostéochondrite se rencontre chez le sujet jeune : fragment de cartilage qui se détache au cours de la croissance

Les chondropathies sont rarement responsables d'épanchement; cependant certaines d'entre elles peuvent entraîner un gonflement du genou, en particulier les fissurations profondes du cartilage liées à un traumatisme unique, à des micro-traumatismes répétés, ou encore à une instabilité méconnue de la rotule.

Les corps étrangers articulaires peuvent être la conséquence d'une ostéochondrite, d'une fracture ostéochondrale ancienne; très rarement il s'agit de très petits corps étrangers multiples de la taille d'un grain de riz produits par la synoviale (chondromatose primitive n'ayant aucun rapport avec le sport)

 

Hémarthrose post traumatique

Les diagnostics à évoquer sont

une fracture ostéochondrale,

une luxation de la rotule ( douleur et parfois hématome sur l'aileron rotulien interne),

 

Douleur sans épanchement

Le diagnostic sera évoqué en fonction du siège de la douleur

La chondropathie rotulienne est le diagnostic le plus fréquent; elle touche surtout les jeunes sportifs et plus particulièrement ceux qui pratiquent les sauts (saut en hauteur, volley, basket, danse, gymnastique sportive) ou le cyclisme. Les douleurs siègent souvent de part et d'autre de la rotule et sont très souvent bilatérales. L'examen clinique retrouve les signes rotuliens.Il est alors important de savoir si la rotule est correctement centrée dans la trochlée ou s'il existe une dysplasie. On peut se faire une première idée sur le défilé axial standard; en cas de doute, il peut être justifié de pratiquer un scanner, seul examen permettant de connaître la position de la rotule en extension complète. Dans les cas extrêmes, il existe une instabilité rotulienne responsable d'accidents de dérobements (subluxations) ou de luxation avérées.

La pathologie du tendon rotulien se rencontre volontiers dans la course à pied, le football, les sports comportant des sauts. Elle se présente essentiellement sous trois formes :

La tendinopathie d'insertion haute (pointe de rotule), forme la plus fréquente; il peut s'agir d'une simple surcharge mécanique mais, le plus souvent, il existe des ruptures plus ou moins étendues des fibres tendineuses à leur insertion. Ces lésions peuvent être mises en évidence par des clichés à rayons mous (ou par une xérographie) et par une échographie dans des mains expérimentées; dans des cas particuliers, lorsqu'une intervention est envisagée, l'IRM met particulièrement bien en évidence les lésions;

La tendinopathie du corps du tendon peut être une simple inflammation du péritendon (douleur présente en début d'effort, disparaissant à l'échauffement), mais peut traduire également des ruptures intratendineuses réalisant des nodules palpables; ces nodules peuvent être mis en évidence par les mêmes examens que précédemment;

La tendinopathie d'insertion basse est rare chez l'adulte; il s'agit le plus souvent d'une séquelle d'apophysite de la tubérosité tibiale antérieure (maladie d'Osgood-Schlatter);

La tendinopathie quadricipitale se rencontre dans les mêmes sports mais est moins fréquente; les examens complémentaires ne mettent que tardivement en évidence les lésions ;

L'hygroma du genou ne doit pas être confondu avec une pathologie intra-articulaire; il s'agit d'une bursite pré-rotulienne (entre la peau et la face antérieure de la rotule) responsable d'une poche séro-hémorragique caractéristique; elle se rencontre dans les sports comportant des micro-traumatismes répétés sur la rotule (danse moderne, gymnastique, sports de combat).

La tendinite de la patte d'oie est exceptionnelle chez le sportif et ne doit être évoquée qu'après avoir éliminé tout autre diagnostic (et en particulier une lésion méniscale interne)

Le repli synovial interne (ou plica) est un reliquat congénital intra-articulaire qui cravate le bord interne de la rotule. Très fréquent (environ 25% de la population), il n'est que rarement responsable de douleurs et exceptionnellement d'épanchement; la symptomatologie se résume à une douleur antérieure ou antéro-interne accentuée par la flexion; il peut être mis en évidence sur le défilé fémoro-patellaire au cours d'une arthrographie mais son caractère pathologique (remaniement fibreux, contact avec la trochlée en flexion) ne peut être évoqué qu'au cours d'une arthroscopie.

 

 

SPORT ET GONARTHROSE

Thierry BOYER, Hervé OLIVIER

 

Chez le sportif, plusieurs facteurs peuvent entraîner une dégénérescence articulaire précoce :

une hyperutilisation du genou, qui est pratiquement constante quel que soit le sport.

des traumatismes directs qui sont l'apanage des sports de contact et de combat et qui ne peuvent guère être dissociés de la pratique régulières de ces sports.

des traumatismes indirects, lésions méniscales et entorses qui ne font certes pas partie de cette pratique régulière mais dont la fréquence est élevée et le retentissement articulaire majeur.

le traitement chirurgical de ces lésions, méniscectomies et plasties ligamentaires qui représentent une cause de gonarthrose qui ne doit pas être ignorée.

 

La simple hyperutilisation articulaire peut-elle entraîner une dégénérescence articulaire ?

Contrairement à la hanche où la relation est bien établie, il existe dans la littérature des travaux qui concluent de façon contradictoire.

Nous avions en 1981 mené une enquête contrôlée qui établissait un lien entre arthropathie dégénérative et pratique sportive( 5) : la comparaison d'un échantillon d' hommes de plus de 40 ans ayant consulté pour arthrose à un échantillon d'hommes indemnes d'affection rhumatismale a montré de façon significative qu'il existait plus d'anciens sportifs dans le premier groupe; cependant il n'était pas tenu compte d'éventuels accidents survenus au cours de cette pratique sportive antérieure.

Le travail de CHANTRAINE en 1985 portant sur d'anciens footballeurs confirme cette relation( 4) ; plus récemment AUVERGNE ( 3) trouve une proportion significative d'arthrose du genou chez des anciens footballeurs non meniscectomisés.

A l'inverse, MORETZ (11 ) en 1985 , chez les footballeurs Américains, en l'absence de traumatisme du genou au cours de la carrière, ne retrouve pas de relation entre ce sport et la survenue d'une arthrose du genou ; ce résultat peu convaincant car il ne porte que sur 23 ex-professionnels est à rapprocher de celui d'ADAMS (1 ) qui ne retrouve pas de gonarthrose chez 51 ex-footballeurs.

Les syndromes femoro-patellaires sont extrêmement fréquentes chez les sportifs ( gymnastique, ski, athlétisme. .. ) mais traduisent le plus souvent une atteinte tendineuse de l'appareil extenseur ; le travail que nous avons mené avec M.H. AUCLAIR ( 2) a consisté a analyser le passé sportif de 300 sujets successifs sur qui était pratiquée une arthroscopie pour des symptômes qui n'étaient pas un syndrome femoro-patellaire et à le comparer au degré de chondropathie constaté. Aucune différence n'a été significative quelque soit la tranche d'âge, le niveau sportif, ou le degré de chondropathie.

La dysplasie femoro-patellaire est probablement décompensée par l'activité physique mais aucun travail à notre connaissance n'a établi cette relation.

Le genu-varum quasi constant chez les sportifs et en particulier chez les footballeurs ne semble pas aussi arthrogène qu'il est classique de le dire(4)

Certains sports comme l'haltérophilie sont particulièrement contraignants pour l'articulation femoro-patellaire ; le cyclisme entraîne surtout des ossifications et des déformations de la rotule mais il s'agit plus d'une enthésopathie que d'une arthrose.

Les travaux expérimentaux enfin concluent généralement a un bienfait d'un exercice non excessif sur les chondrocytes et sur l'épaisseur du cartilage (12)

 

Le rôle des traumatismes directs :

Les traumatismes directs sans fracture jouent probablement un rôle important dans la survenue de la dégénérescence articulaire.

La démonstration de ce rôle est évidemment difficile. Les études expérimentales de GEDEON et FICAT(8 ) sur le traumatisme direct du cartilage montrent bien la dégénérescence cartilagineuse retardée par rapport au choc initial.

Ces traumatismes de la face antérieure du genou font réellement partie de certains sports de contact comme le football ou le rugby et l'interrogatoire ne peut qu'enregistrer les innombrables chocs reçus au cours des années de pratique.

 

Le rôle des traumatismes indirects :

Les lésions méniscales provoquent des lésions cartilagineuses que l'on remarque souvent en arthroscopie ; cependant il n'est pas établi que la négligence d'une lésion peu ou pas symptomatique soit un facteur important d'arthrose.

La meniscectomie représente un facteur arthrogéne indiscutable.

La dégénérescence articulaire survient 20 ou 30 ans après l'intervention ; sa fréquence est si grande que certains auteurs la considèrent comme constante ( 3 ). La technique de la meniscectomie joue un rôle important Les méniscectomies partielles sont moins arthrogènes que les méniscectomies intra-murales. Il est probable que le traitement endoscopique réduira encore ce risque mais le recul manque pour l'affirmer.

La chondrocalcinose post-meniscectomie est un cas particulier passionnant au plan physiopathologique ; son rôle arthrogène est extrêmement probable.

L'instabilité chronique et en particulier l'instabilité rotatoire expose à la gonarthrose de façon importante (9); selon DEJOUR (6) cette arthrose présenterait certaines particularités radiologiques : ostéophytose de l'échancrure, ostéophyte postérieur du plateau tibial interne et surtout pincement postérieur de l'interligne avec sublimation postérieure du condyle interne, bien visible sur la radiographie de profil en appui monopodal.

Les plasties ligamentaires ont l'avantage de supprimer l'instabilité et permettent aux sportifs de reprendre une activité physique, mais il n'existe actuellement aucun argument permettant de penser qu'elles sont moins arthrogènes que l'instabilité négligée ; certains auteurs n'hésitent pas à considérer qu'elles le sont plus, si certaines conditions ne sont pas respectées et en particulier la correction de l'instabilité antérieure en extension(6 ).

La possibilité offerte aux sportifs de reprendre le sport serait en soi un facteur d'aggravation important.

Les plasties articulaires pratiquées sur un genou présentant déjà les premiers signes radiologiques d'arthrose seraient un facteur aggravant considérable.

 

CONCLUSION

Le risque de gonarthrose chez le sportif parait dépendre essentiellement du sport pratiqué et des accidents survenus au cours de cette pratique:

Les sports qui s'effectuent en ligne droite et sans traumatismes comme la course à pied (10) ou la natation, ne sont probablement pas arthrogènes.

Les sports de contact ou de ballon, comme le football, augmentent probablement la fréquence ultérieure de l'arthrose du genou.

Le risque de gonarthrose devient majeur pour les sportifs qui ont été atteint d'une lésion méniscale ou ligamentaire.

 

Références

1 - ADAMS D. - Ostéoarthritis and sport. Clinics in Rheum. Dis. 1976, 2, 523-541

2 - AUCLAIR - LEBRETON MH. - La Chondropathie rotulienne : influence de la pratique du sport. A propos de 300 arthroscopies du genou. Thése 1984 Faculté Saint Antoine. Paris

3 - AUVERGNE B. - La gonarthrose chez l'athlete. Rhumatologie, 1986, 38, 235-239

4 - CHANTRAINE. A - Knee joint in soccer players ; osteo-arthritis and axis deviation. ; Med. Sci Sports Exerc. 1985. Aug. Vol.17(4) p.434-439.

5 - BOYER.Th;DELAIRE. M ;BERANECK L;LASSERRE P.P.TEKAYA. M;KAHN M.F. Frequence des antecedents de pratique sportive chez les sujets atteints d'arthrose symptomatique. Une etude controlée. Rev. Rhum. 1981. Vol 48 ; (12) p 793 _ 797.

6 -DEJOUR H; WALCH G; DESCHAMPS G; CHAMBAT P. Arthrose du genou sur laxité chronique anterieure. Rev Chir Orth 1987, 73, 3, 157-170

7-FAHMY NRM; WILLIAMS EA ; NOBLE J. Meniscal pathology and osteoarthritis of the knee.J. Bone Joint Surg. 1983. 65B. 1. 24_28

8 - GEDEON. P; MAZIERES B ; FICAT P.- Un nouveau modéle d'arthrose expérimentale: la contusion du cartilage. Etude experimentale et clinique. Rev. Rhum. 1978. 45, 6, 401-408.

9 - IMBERT JC. Histoire naturelle des laxités anterieures chroniques. Symposium S.O.F.C.O.T. 1981. Rev. Chir. Orthop. 1983, 69, 270 - 276.

10 - LANE N.E; BLOCH DA; JONES. HK ; MARSHALL. WH ; WOOD. PD ; FRIES. JF. Long distance running, bone density and osteoarthritis. JAMA 1986, 225, 1147-1151.

11 - MORETZ JA ; HARLAN SD ; GOODRICH J ; WALTERS R. - Long term followup of knee injuries in high school football players - Am. J. Sports. Med., 1984, Jul- Aug, Vol. 12 (4), p. 298_300

12 -PALMOSKI MJ ; BRANDT KD. - Effect of static and cyclic compressive loading on articular cartilage plugs in vitro. Arthr. Rhum. 1984, 27, 675-681.

13 - SEGAL P ; LALLEMENT JJ ; RAGUET M ; JACOB M ; GERARD Y. Les lesions osteo-cartilagineuses de la laxité antero-interne du genou. Rev. Chir. Orth. 1980. 66. 6. 357 - 365.